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  1. AAIB 英国事故调查局71

    AAIB 发布波音 737-800(9H-QBD)严重事件调查报告

    AAIB 发布对波音 737-800(9H-QBD)的调查报告。该机执行比萨国际机场至格拉斯哥普雷斯蒂克机场航班,当日预报有强风,机组加注额外燃油以应对可能的延误与备降;在普雷斯蒂克两次风切变改出机动转为复飞后,机组请求备降曼彻斯特机场但未获接受,飞机改降爱丁堡机场;在爱丁堡再次进行风切变改出机动后,机组宣布紧急情况并备降曼彻斯特,落地时燃油量显著低于最后储备燃油。

    推荐理由: 报告还原了强风天气下连续复飞、备降请求被拒与燃油低于最后储备的完整链条,可供运行与签派环节对照检查。

  1. NATS(英国空管服务商)71

    NATS 发布 9 月 8 日技术事件初步报告

    NATS 发布 9 月 8 日技术事件初步报告,指出故障源于国家空域系统(NAS)中一小段代码的软件缺陷。该软件负责在人工请求时分配飞机代码,处理人工代码请求期间系统收到更高优先级消息导致请求暂停,恢复时缺陷使输出损坏并影响后续飞行数据更新,整个过程发生在毫秒之间。

    推荐理由: NATS 初步报告把 9 月 8 日航班数据系统故障定位到一小段代码,并说明管制限制为何必须覆盖全英范围。

  1. AAIB 英国事故调查局66

    AAIB 公布波音 747-433(G-ONEE)电气失效与空速指示错误调查报告

    AAIB 发布对波音 747-433(G-ONEE)的调查报告。该货机原定从伦敦希思罗机场飞往香港国际机场,起飞滑跑阶段出现电气故障并在爬升中加剧,原因是 AC 汇流条 1 和 4 失电。

    推荐理由: 报告还原了 747-400 货机因货舱进水导致两台发电机控制单元失效、进而触发空速指示错误的链条,并给出四条维护类安全建议。

  1. AAIB 英国事故调查局62

    AAIB 公布 Embraer 190AR(ZS-YAD)圣赫勒拿岛复飞事件调查报告

    AAIB 公布对 Embraer 190AR(ZS-YAD)飞往圣赫勒拿岛航班的调查:2023 年 6 月 17 日该航班因风况两次复飞、第三次落地,另一起 9 月 10 日航班四次复飞后才落地。

    推荐理由: 报告披露圣赫勒拿岛进近受风影响多次复飞,并给出跑道标识与风限等整改措施及六项安全建议。

  1. AAIB 英国事故调查局61

    AAIB 发布波音 737-8(G-CRUX)起飞性能偏差调查报告

    AAIB 发布对波音 737-8(G-CRUX)的调查,指出起飞点变更后飞机以不正确的推力设定起飞,抬轮时可用铺筑道面不足 162 m,爬升极浅,在跑道入口处高度仅 13 ft。运营方已复核其程序并向机组发布新指引。

    推荐理由: 报告披露起飞性能偏差的具体数据与操作环节,可供航司对照检查起飞性能计算与机组程序。

  1. AAIB 英国事故调查局58

    AAIB 发布 Airbus A320-214(G-EZUK)起飞性能错误调查报告

    AAIB 发布对 Airbus A320-214(G-EZUK)的调查:机组按跑道全长计算起飞性能,但实际从跑道交叉口起飞,起飞滑跑距离因此缩短。机组在起飞滑跑过程中未察觉,当天稍后由运营商的飞行数据监控(FDM)系统发现。运营商已采取安全措施,修订其运行程序以试图拦截此类起飞性能错误。

    推荐理由: AAIB 报告显示机组按全跑道计算起飞性能却从跑道交叉口起飞,由 FDM 系统事后发现,运营商据此修订程序。

  1. AAIB 英国事故调查局62

    AAIB 发布波音 737-8200 MAX(EI-HEZ)燃油泄漏调查

    AAIB 发布对波音 737-8200 MAX(EI-HEZ)的调查。该机执行威尼斯至曼彻斯特航班时发生燃油泄漏,改航至伦敦 Stansted 机场;机组未完全执行非正常检查单,并决定不关闭受影响的发动机。落地时在燃油泄漏情况下使用反推,增加了起火风险。

    推荐理由: AAIB 报告披露燃油泄漏后未完全执行非正常检查单、落地使用反推增加起火风险,可供机组处置程序参考。

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